Demande de transport CPAM Etes-vous en situation de handicap moteur, nécessitant un déplacement en fauteuil roulant ? OuiNon Avez-vous une prise en charge Sécurité Sociale à 100% (dans le cadre d’une ALD) ? OuiNon Vous devez nous envoyer votre attestation de droits ouverts par le lien ci-dessous : Ou nous la faire parvenir par courrier une fois le transport accepté. Vous êtes en possession d’une Prescription Médicale de Transport, délivrée par votre médecin pour la prise en charge de votre transport par la Sécurité Sociale ? OuiNon Nous ne serons pas en mesure de prendre en charge votre transport à travers le dispositif CPAM. Vous pouvez vous orienter vers des prestataires VSL ou nous demander un devis à régler par vos soins. Vous devez nous envoyer votre Prescription Médicale de Transport (Cerfa 11 774) par le lien ci-dessous : Ou nous la faire parvenir par courrier une fois le transport accepté. La prescription concerne : Un transport régulier OuiNon Un transport pour hospitalisation OuiNon Un transport > à 150 km OuiNon « Si vous avez coché « NON » aux 3 questions précédentes, vous ne pouvez pas remplir le formulaire ci-dessous. Nous ne serons pas en mesure de prendre en charge votre transport à travers le dispositif CPAM. Vous pouvez vous orienter vers des prestataires VSL ou nous demander un devis à régler par vos soins. » Informations sur la personne transportée : Ou jour de la semaine souhaitéLundiMardiMercrediJeudiVendrediSamediDimanche Adresse du départ : Heure souhaitée*7H7H308H8H309H9H3010H10H3011H11H3012H12H3013H13H3014H14H3015H15H3016H16H3017H17H3018H18H3019H Adresse d'arrivée : Heure souhaitée*7H7H308H8H309H9H3010H10H3011H11H3012H12H3013H13H3014H14H3015H15H3016H16H3017H17H3018H18H3019H En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient exploitées dans le cadre de la demande de transport CPAM et la relation commerciale qui peut en découler* *informations obligatoires
